健康整合:引领卫生系统变革.pdf

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书籍描述

内容简介
健康整合理论的提出,既是卫生系统改革顶层设计的需要,又是卫生 政策与管理学科研究的新突破。《健康整合:引领卫生系统变》从学科建设的角度搭建了健康整合的 舰框架,同时通过案例加以分析,系统地阐述了健康整合的内涵、内容、 策略、评价及实践,在梳理与总结国际文献与实践的基础上,运用复杂系 统原理进行辨析构造出完整的健康整合理论体系。健康整合理论的建立为 新时期卫生体制的整合改革提供了理论基础,其价值取向与传统的卫生体 制改革一致,但更加注重整体人群的健康、关注提供服务的连续性。

目录
目录
导论 1
一、现代卫生系统面临健雜型的新挑 战 1
二、中国卫生系统存在的主要问 题 6
三、中国新医改的困 境 10
四、整合是中国卫生体制改革的现实需 求 12
第一篇理论篇
第—章什么是整合 17
一、整合的起源与内 涵 17
二、整合是社会服务产业发展的必然选 择 18
三、健康领域需要整 合 19
四、整合发展的基础理论 22
五、卫生服务连续性理论 27
六、健康服务质量链管 理 32
第二章基于假设的健康整合理论 38
一、顶层设计的循证要 求 38
二、健康整合的六个基础假 设 39
第三章健康整合究竟是什么 52
一健康整合的定义 52
二、健康整合的系统层 次 56
三、健康整合的本 质 58
四、整合与协同、服务与系 统 62
五、不同利益方视角下的健康整 合 67
第四章基于CAS的健康整合模型 71
一、复杂科学和复杂自适应理论在卫生领域的运 用 71
二、基于CAS理论的歸整合模 型 77
三、如何设计一个整合 体 85
第二篇策略篇
第五章健康整合涵盖哪些内容 91
一、国际健康整合研究的主要内 容 91
二、健康整合的结构要素和过程要 素 92
三、健康整合开展的形 式 93
四、健康整合的关键领 域 97
第六章健康整合的实践策略 101
一、开展健康整合前的思 考 102
二、支付改革:健康整合的“引擎 ” 105
三、全科/家庭医生:健康真正的守门 人 112
四、跨学科服务(管理)团队:解决人力资源瓶 颈 116
五、管理标准化临床路径/整合照护路径:规范健康整 合 121
六、信息通信技术改变:推动健康整合实 践 125
第三篇评价篇
第七章如何评价健康整合 137
一、国际健康整合评价方 法 137
二、基于结构一过程一结果的健康整合评 价 147
三、现实案例的系统整合评 价 152
第四篇实践篇
第八章国际健康整合:经验与实践 159
一、美国:基于市场自主改革的健康 合 159
二、日本:通过保险改推动健康整 合 161
三、英国:基于歸守门人的健康整 合 165
四、德国:基于协议与管理计划的健康整 合 168
五、澳大利亚:通过资源整合实现健康整 合 170
六、瑞士:依托医师网络与HMO的健康整 合 172
七、Suter整合卫生服务系统的十个关键原 则 173
八、国际整合卫生服务系统的共有特 征 175
第九章我国现有健康整合实践 178
一、我国现有的健康整合探 索 178
二、典型案例评 价 183

参考文献 197

文摘
导论
近年来,健康领域产生了几个既定或即将成为事实的转变"①服务重点从关 注急性传染性疾病患者转向关注慢性非传染性疾病(简称慢性病)患者群;②服务 体系从以疾病治疗为中心转向以患者健康管理为中心;③服务提供者的组织方式 从注重单机构技术革新转向注重多机构整合与协同等[1](虽然各领域具体变化不 同,但均指向同一点"卫生体系的产出不再仅仅是医疗保健服务,而是整体的健 康。相应地,一国的卫生体系设计也需要逐渐从医疗导向(medicine-oriented)转 向"健康导向(wellness-oriented)[]。

在过去的200年里,全世界经历了三次卫生革命。第一次卫生革命以防治传 染病、寄生虫病和地方病为主要目标,采取抗生素、免疫接种、消毒、杀虫、灭 鼠等社会卫生措施,使传染病发病率和死亡率大幅度下降;第二次卫生革命以慢 性病为主要目标,通过发展早期诊断技术、提高治疗效果、加强疾病和健康危险 因素监测、改变不良的行为生活方式、均衡营养和加强体育锻炼等,努力降低慢 性病的发病率和死亡率;第三次卫生革命以提高生命质量、促进人类健康和实现 人人健康为奋斗目标,通过进一步树立健康新观念和大卫生观念,加强健康促进 和健康教育,发展自我保健、家庭保健及社区保健等综合性措施,极大地提高了 居民的健康水平。不管是世界范围内正在进行的第三次卫生革命,还是中国新医 药卫生体制改革(简称新医改)的两大目标——2020年实现全民健康覆盖 (universal health coverage, UHC)和基本建立覆盖全生命周期、内涵丰富、结 构合理的健康服务体系,都是围绕新健康观的方向不断调整的[3,4]。然而,由于 缺乏整合观念指导下的体系设计,目前的改革几乎陷入了“停滞”的困局,关键性 改革还未找到有效的破题方式。

一、现代叉生系光面临健康转型的軒挑战

在长期的发展过程中,由于先进医学科学技术的快速发展、高度专科化的分工、管理方式的变化以及不同利益主体的博弈结果,新时期的卫生服务日益精细 化、零散化,而随着社会健水平、居民歸意识的提升,居民对卫生服务的需 求不断提升并呈现出多层次、多元化的特征。分化的现代卫生系统难以满足居民 曰益提高的健需求,因而卫生体制改革成为世界范围内的难题。

(-)居民健康需求的提升

随着社会的发展及居民歸状况的改变,人口老龄化、疾病谱转变以及居民 歸意识的提升给现代卫生系统提出了新的要求。一方面,老年病的复杂多元需 求,如肥胖、糖尿病、高血腾慢性病的增多,使得对慢性病的防控成为新的卫 生战略方向,并且对歸教育与疾病预防领域也提出了更高要求;另一方面,居 民歸意识的提升扩大了居民健康需求的范围,产生了诸如连续性服务(continuous care)、 健it维护、心麵护等新的健康需求。

近年来,由于人口老龄化、慢性病发病率和患病率以及各种并发症发生率的 不断攀升,越来越多的人罹患一种及一种以上的疾病。人类疾病模式的改变导致 公众的医疗需求在数量和质量上发生了巨大改变。2009年,美国全年因肥胖症 造成的经济损失达1170亿美元,约30万美国人死于肥胖引发的疾病。美国的 一项酿表明,大约40%的美国公众患有一种及一种以上疾病,其中约有一半 的人患有两种或两种以上疾病。患有多种慢性病的患者每年平均要到6个不同的 临床医生处就诊,且经常接受医院、康复机构、社区等多个机构提供的医疗保健 服务。因此,慢性病患者接受医疗服务需要有一个良好的组织程序。然而,美国 的医疗服务系统并不提供完整的、连续的医疗服务,也没有设计应对多种严重疾 病需要的相关机制来协调全方位的服务。这种高度分散的服务提供系统由于设计 不当,其技术、临床信息不能共享,在很大程度上造成罹患复杂疾病的老年人、 慢性病患者缺乏个性化的服务和接受不必要的重复服务。而充分的证瓶明,这 些服务的潜在危害风险远远高于潜在收益。慢性病高昂的治疗费用以及在多机构 就诊获得不必要的、重复的服务所引起的不当费用,无论对各国政府,还是对家 庭和个人都是一种前所未有的压力。据估计,2011〜2025年,在世界范围内, 心脏病、慢性呼吸道疾病、癌症和糖尿病的累计成本将达7万亿美元,相当于平 均每年近5 000亿美元。

这些人口结构和疾病谱的变化,迫切需要医疗服务提供组织在区域内形成一 个整合的系统整体,以充分利用其有限资源,解决系统质量和成本问题;或应用 先进的信息技术,改善管理和临床流程,以便公众能在卫生服务体系获得“一站 式”的健服务,或在接受不同层级专业人员提供的混合型医疗服务中,获得协 调、连续的服务。同时,随着医疗技术的研究开发,高昂技术设备的投人使用需 要更大的、综合性的多个机构来提供服务,以便通过联合或整合来控制技术成本风险,增加规模效益。此外,政細公众获得公平(equitable)、可及的歸服务 负有重要责任,因而也要对卫生系统进行更多的干预。这种干预就是希望医疗服 务系统在理想的秩序和现实的繁杂之间探索出最佳的平衡点。

(二)割裂——现代卫生系统的桎梏

现代卫生系统最大的特点就是割裂。缺乏整合卫生服务提供的设计、高程度 的专业化分工以及细化的专业服务模式,导致在注重服务供给效率提升时忽视了 居民获取服务的整体性。现代卫生系统割裂导致以下三方面的不足"①整体性服 务能力不足。由于居民卫生服务需求的广度急速扩张,过去单纯的医疗转变为预 防、医疗、康复、护理保健、健雜育、歸促进等多种形式的服务,但多领域 的医务人员的培养却相对滞后,且卫生技术人员缺乏,居民多元化的卫生服务需 求难以满足,尤其是老年护理服务。同时,人口老龄化以及人口期望寿命的不断 提高,导致老年服务需求的激增,尤其是膝与护理服务需求,促使卫生服务结 构发生了变化,如20世纪90年代迈人老龄化的日本。②机构间缺乏协作。由于 信息的流通以及交通的发展,居民就医选择多样化,祖随着对糖尿病等慢性病 重视程度的提高以及诊疗需要,居民多机构就医、趋高就医的趋势增强,但医疗 卫生和社会保健领域的不同机构和专业人员之间缺乏协调和沟通,医疗保险对不 同机构间做出的服务也不做S别,因此患者在不同机构间重复检查、重复服务, 浪费了医疗资源,增加了居民负担。③推动卫生费用上涨。由于卫生科技的发 展,医疗机构提供服务的技术深度大幅提高,高、精、尖的设备,新型医用材料, 高效、特效药等广泛侧。同时,医学专科分科的精细化也促使医疗机构形成“大 病区,细专科”诊疗模式,因而无法提供以患者为中心(patient-centered)的整体性、 连续的、符合成本效益的医疗卫生服务,并且分割的卫生服务体系造成了大量的卫 生资源浪费。重复检查、重复就诊、医院单体无序扩张,以及不合作下的医疗机构 过度使用与利用不足并存,造成了卫生资源的大量浪费,所以患者看病的成本大幅 提高,卫生费用飞速上涨,居民经济负担加重。D. LawrenCe 2005年的酿结果表 明,美国每年对卫生领域的公共资金投人中,至少有5亿美元被浪费在诸如系统断 裂、机构间缺乏联系和沟通等服务网络问题上面。由此可见,割裂给医疗服务体系 带来了高昂的代价[5]。

(三)现代卫生系统整合的要求

随着信息流通及健康教育的快速发展,居民对健康服务的质量要求越来越 高,对卫生服务的期望也越来越高,但医疗服务成本过快增长、就诊程序复杂、 贫困人口的医疗卫生服务质量和可及性受到限制,引发了患者的不满和卫生决策者的忧虑。现代卫生系统分离分割的发展模式与居民卫生服务需求的不弥合,造 成居民对卫生服务系统的满意程度日益降低。大量的资金消耗给政府带来了巨大 的财政负担,医保的重复支付使政府难以承受;居民就诊困难,多机构重复就诊 支付了高额的就医费用,也使居民感到不满意。

美国的一项研究证实,在一个极端不协调的服务提供模式中,虽然治疗的患 者比例不到10%,麵们的平均药品费用却占46%,医疗费用占32%,总成本 占到了患者总就医成本的36%。奥巴马总统的经济顾问委员会估计,美国30% 的保健支出对医疗结果没有积极贡献,大量浪费在诸如系统断裂、机构间缺乏联 系和沟通等问题上面。而且,这种断裂的医疗服务系统包括治疗方面的其他缺 陷,每年有数百万医疗差错出现、数十万或更多不必要的死亡,相比其他西方国 家,美国承受着更高的医疗成本和低效率的歸产出。诺贝尔经济学奖获得者克 鲁格曼在评论美国医疗体系时直言不讳地指出,美国医疗保障体制的主要问题在 于其分割性(fragmentation)。

出现上述局面的根本原因是高度分工与专业化。随着卫生科技的发展,不同 医疗保险筹资项目之间、不同层级医疗机构之间,以及公、私立医疗机构之间存在 明显的边界。这些边界常常导致不同服务提供者之间缺少沟通和协作,各医疗机构 纷纷按照单体式扩张需要提供高、精、尖的医学技术服务,而不是面向消费者的需 求设计服务流程,患者在多机构就诊过程中分别接受由不同服务提供者提供的碎片 化的、相互割裂的服务。这种分割提供的、一直徘徊不前的卫生服务体系以其独特 的方式向前发展。有专家认为,缺乏卫生服务供给的整合,是现代卫生服务系统最 大的失败。当前,各个国家的卫生系统都面临着服务体系整合的压力。

实际上,在不同机构和专业之间组织起协调的合作,对发达国家来说体现得 更为明显。现代社会存在一些群体,他们的健康需要一直被忽略,如老年人、慢 性病儿童和精神病患者等。这些群体需要持续性的卫生服务和快捷方便的就医环 境,需要日常预防和歸维护,也需要在初级保健和二级、三级医疗服务之间顺 畅地流动,并且住院次数越少越好。从患者的角度出发,健康需要和其他社会需 要是一体的,需要整合型的照护,然而专业化的卫生服务和大众化的社会服务体 系之间割裂的现实,不能很好地满足越来越突出的整合歸需要。瑞典诺迪克大 学公共卫生学院卫生管理专业的Lars Edgren教授认为,虽然自20世纪70年代 以来就有许多关于整合服务的理论与实践,但是总的来说,现有的卫生体系仍然 处于条块分割的状态,不能很好地处理患者复杂的医疗需求。整合的体系应该是 患者进人以后能够自觉地遵从合理流动方向的体系,但是,现行的体系利用多层 级和多机构卫生服务的任务却是由病患本人及其家属而不是这个体系来承担的。 实际上,这种现实是由我们传统的改革观念导致的,如果想打破这种固有理念的 束缚,要建立起卫生服务和社会服务的整合体系,就需要一种创新的、能够不断适应现实的思维模式。

卫生服务体系是一个十分复杂的、需要不断调整的系统,针对服务体系存在 的不协调、不连续问题,许多国家一直试图采取一种卫生服务系统整合的思路来 解决,即通过整合改革来提供新型健康服务。过去20多年,欧美发达国家一直 在加强基本保健系统的建设,并通过不同层级机构之间的合作、团队工作和信息 共享来改善医疗服务系统的协调性问题。美国医疗服务市场中大量的医院走向合 并,有研究调查发现,在5 000多家的社区医院中,3 556家属于某种形式的集 团或网络。英国、瑞典、加拿大等国都试图建立整合的卫生服务体系(integrated delivery system,IDS),以提高卫生资源的利用效率,为患者在适当的时间、适 当的地点提供适宜的歸服务。

医学模式的转变,老年人口、慢性病患者的增加以及患者不断上升的诊疗期 望等医疗环境变化迫切需要现代卫生服务系统具有与疾病模式转变相适应的系统 目标,这些目标主要包括六个方面"①安全(safe)。卫生服务系统是为患者解决 歸保健问题,应尽力避免因接受医疗服务而对患者造成的伤害。②有效。以有 效的科学知识向患者提供有益的服务,避免提供那些不能给患者带来收益的服务 (避免使用不足和过度使用)。③以患者为中心。服务提供以患者为中心,尊重患 者的喜好,对患者需要和价值观具有良好的反应性,并确保临床决策依据患者的 价值考虑。④及时(timely)。减少等待时间,过长的等待时间无论是对服务接受 者还是服务提供者都是有害的。⑤高效(effective and efficient)。注重经济效益, 避免浪费,包括医疗

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